El poder del efecto placebo.
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Un investigador enfrentándose al efecto placebo. No se preocupen, es un profesional.
¿Es ético que un medico recete un placebo a sus pacientes? Si le preguntás eso a un homeópata, un acupunturista u otro practicante de “medicina alternativa” (también conocida como “no-medicina”)… bueno, no sé que respondería ya que nunca hice la prueba. Pero es cierto que en su práctica profesional, estos profesionales basan sus carreras en administrar placebos a sus pacientes. Muchos no lo admitirán, defendiendo las virtudes de su versión preferida de medicina alternativa; pero otras personas -incluso expertos que reconocen que la homeopatía es agua- consideran que este tipo de tratamientos son una manera efectiva de usar el poder del efecto placebo.
Pero el efecto placebo es una bestia complicada de muchas cabezas como el Can Cerberos que guarda la puerta del Hades o la Hidra de Lerna que Heracles tuvo que matar en uno de sus trabajos. Usado en el contexto de los ensayos clínicos, el placebo significa cualquier tipo de intervención (pastillas, conversaciones, movimientos, masajes, etc…) que se utiliza para eliminar una gran cantidad de sesgos que invalidarían los resultados. Si el paciente sabe que no está recibiendo un verdadero tratamiento hay más chances de que deje el experimento, que busque un tratamiento paralelo, que adopte un estilo de vida diferente, etc… Pero tener un grupo placebo también sirve para controlar otros factores como la regresión a la media (la tendencia de una enfermedad a volver al promedio luego de estar en un extremo), la curación natural y la progresión natural de la enfermedad (un resfrío con tratamiento dura 7 días y sólo 1 semana sin él). Todo esto constituye el llamado «efecto placebo».
En resumen, el «efecto placebo» es la mejora que se observa en los sujetos experimentales aún sin recibir un tratamiento activo mientras que el «placebo» o «pastilla placebo» es la intervención inerte (pastillas de talco, charlas) que se le da a un paciente para compararlo con el grupo que recibe el tratamiento real.
Los lectores leales de mi blog (¡hola, mamá!) recordarán un estudio reciente que concluía que las pastillas placebo funciona aún cuando no se engaña al paciente sobre lo que está tomando. Recordarán también que mi impresión era que la mejora observada no era producto de la pastilla sino de otros factores en el efecto placebo que no son clínicamente relevantes. Pero más allá de las críticas, al comparar un grupo que recibía un placebo con uno que no recibía tratamiento los autores solucionaban un problema recurrente en este tipo de investigación. Muchos estudios, metaanálisis y revisiones sistemáticas lo que hacen es comparar los resultados del grupo placebo antes y después del experimento y notan cuanto mejoraron los pacientes. Pero con este método es imposible distinguir entre el efecto de la pastilla y el curso natural de la enfermedad, la relación paciente-terapeuta, o un montón de otras variables.
En el New England Journal of Medicine se publicó en 2001 una revisión sistemática que incluyó 130 ensayos clínicos y comparó los resultados del grupo placebo con los del grupo sin tratamiento. Una versión actualizada (pdf) se publicó en Cochrane Reviews en 2004 y aunque hay algunas ligeras diferencias, sus conclusiones son esencialmente las mismas. A diferencia de la creencia popular de que el placebo es poderoso y clínicamente significativo, los autores concluyeron que:
No encontramos evidencia de que las intervenciones placebo en general tengan efectos clínicamente importantes. Un posible pequeño efecto en los resultados reportados por los pacientes, especialmente sobre el dolor, no pudieron ser distinguidos claramente del sesgo de confirmación y otros. Sugerimos que las intervenciones placebo no se utilicen fuera del contexto del ensayo clínico, también por razones éticas dado que el uso de placebos muchas veces involucra engañar al paciente.
Hay que notar que esta revisión no sólo analizó todos los ensayos en su conjunto, sino que también los dividió según el tipo de ensayo, el tipo de placebo, el tipo de medición y el tipo de enfermedad sin encontrar un subgrupo para el cual el efecto placebo sea particularmente útil, aunque no es posible descartar que ese sea el caso. El efecto positivo para el tratamiento del dolor no es nada extraño. Se trata de una medida extremadamente subjetiva y sujeta a una infinidad de sesgos; lo que es sorprendente es que sea tan pequeño (1/3 del efecto de una aspirina). Tampoco es de extrañar que en los ensayos con mediciones subjetivas el placebo funcionara mejor que en los que se utilizaban medidas objetivas. Sí, el paciente puede decirte que su espalda le duele menos pero, ¿puede caminar una mayor distancia sin gritar de dolor?
Conclusión.
El efecto placebo es poderoso, pero no por la sustancia placebo. Los sujetos experimentales tienden a entrar en los protocolos de investigación cuando están en sus peores condiciones, por lo que sólo por estadísticas esperaríamos encontrar una mejora en ellos. Además el cuerpo puede curarse solo, la persona puede acostumbrarse a sus padecimientos o incluso decirle al doctor lo que él quiere oír. Todo eso nada tiene que ver con los beneficios de tomar una pastilla y es irrelevante a la práctica clínica pero aún así están enredados en el efecto placebo como los cables de un par de auriculares. El supuesto beneficio de creer que uno está recibiendo un tratamiento es mucho menos importante de lo que la creencia popular sostiene, incluso hasta clínicamente insignificante.
De todas formas, este paper no está exento de críticas. A pesar de la gran cantidad de individuos en total (más de 7500 pacientes), la sensibilidad estadística de sus métodos es demasiado baja para encontrar un efecto en cada enfermedad en particular. Además las enfermedades analizadas eran serias (hipertensión, tabaquismo, asma) y es probable que el efecto placebo aún de existir sea mínimo (yo agregaría, de todas formas, que tampoco se vió una mejoría significativa en insomnio y nauseas, condiciones muy fáciles de afectar mediante placebos).
Sí, estos resultados no son perfectos… pero nada en la ciencia lo es. La lección principal que hay que sacar de este estudio, en mi opinión, es que hay que reflexionar un poco más antes de alabar el poder del placebo y sobre todo mantener la mente abierta a que éste tenga otra cosa en común con la Hidra de Lerna y el Can Cerbero de Hades: son todas criaturas míticas.
Hróbjartsson, A., & Gøtzsche, P. (2001). Is the Placebo Powerless? New England Journal of Medicine, 344 (21), 1594-1602 DOI: 10.1056/NEJM200105243442106
El poder del efecto placebo. -
Hombre, tanto como comparar el efecto placebo con las criaturas míticas….. Considero que es importante diferenciar entre síntoma y signo. Obviamente el dolor que es un síntoma se presta a todas las variables que comentas en tu artículo pero una verruga vírica en un dedo de la mano que además de ser una lesión histológica se puede considerar un signo no se presta a la subjetividad de las variables y pongo precisamente este ejemplo por ser el que más evidencias presenta, tanto en la folkmedicina (leche de higo, enterrar a un gato negro a las 12 de la noche como hacía Tom Sayer en la novela de Mark Twain, tocar la verruga con la raiz de un junco y volver a introducir el junco en la vereda, etc etc ) como en la medicina científica: nuestro profesor de anatomia patológica nos quitaba las verrugas con la tinta de los tampones de Pelikan hacindonos creer que era violeta de genciana y los radiologos nos las quitaban haciendonos poner la mano bajo el aparato de radioterapia y haciendo además el “paripé” del respire no respire…. por supuesto sin activar jamas el aparato. En menos de cuatro días no había verruga.
Pienso que a medida que avance la neurociencia iremos conociendo mejor la farmacopea que hay en nuestro cerebro y entenderemos desde las remisiones espontáneas hasta el “poder” de la magía representativa de los chamanes en enfermedades autolíticas o no.
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El argumento:
Quote:«… qué importa si es placebo o no, mientras a mí me funcione…»me recuerda a la charla de Homero y Lisa
http://www.youtube.com/watch?v=3T3QrMW-6Cs&feature=player_embedded
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Jam es tipo Olivaw siempre arremete el mismo argumento de que lo mas probable es lo primero (la remisión espontanea). ¿Como puede usted demostrar que es la R.E. la causante de la curación?
No en toda enfermedad sucede la R.E. El que crea toda la sanda de tonteras del proyecto sandía, cosa que otros blogs de ciencia si lo son, es por demás una persona que probablemente ignora los fundamentos básicos de la medicina.
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Yo creo que habría que considerar la utilidad del efecto placebo en ciertas enfermedades psicosomáticas. El tema es que ahí es donde habría que indagar sobre la ética de esta práctica.
Les tiro dos casos reales contados por los propios médicos que lo realizaron:
Caso 1: Una mujer va al consultorio del medico y le dice que padece de una afección (creo que era un problema dermatológico) pero solo cuando hay luna llena. Obviamente esta mujer estaba un poco chapita. Entonces el medico le dijo que le iba a recetar una medicación que contenía luz de luna, y que iba a funcionar como una vacuna para que no tenga mas ese problema cuando hay luna llena. El médicos le dio solución fisiológica. Al tiempo vuelve la mujer contentísima de que se habían curado todos sus padecimientos.
Caso 2: En una guardia, una mujer estaba como loca diciendo que nadie le creía y que no la querían atender. Ante esta situación uno de los médicos la atiende, le pregunta que le pasa, la mujer dice «no ve que tengo la cara toda brotada». La mujer no tenia nada. Le dijeron que le iban a dar una medicación que le iba a curar todo lo que le pasaba. Le dieron solución fisiológica. La mujer se fue agradecida de que alguien la escucho y la «curo».
Ya se que son solo anécdotas, pero tal vez el efecto placebo sea de utilidad en casos como estos.
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Suyay, en
Suyay dijo:
Les tiro dos casos reales contados por los propios médicos que lo realizaron:
Caso 1: Una mujer va al consultorio del medico y le dice que padece de una afección (creo que era un problema dermatológico) pero solo cuando hay luna llena. Obviamente esta mujer estaba un poco chapita. Entonces el medico le dijo que le iba a recetar una medicación que contenía luz de luna, y que iba a funcionar como una vacuna para que no tenga mas ese problema cuando hay luna llena. El médicos le dio solución fisiológica. Al tiempo vuelve la mujer contentísima de que se habían curado todos sus padecimientos.
Caso 2: En una guardia, una mujer estaba como loca diciendo que nadie le creía y que no la querían atender. Ante esta situación uno de los médicos la atiende, le pregunta que le pasa, la mujer dice «no ve que tengo la cara toda brotada». La mujer no tenia nada. Le dijeron que le iban a dar una medicación que le iba a curar todo lo que le pasaba. Le dieron solución fisiológica. La mujer se fue agradecida de que alguien la escucho y la «curo».
Ya se que son solo anécdotas, pero tal vez el efecto placebo sea de utilidad en casos como estos.
Suyay, en esto tiendo a coincidir con Ryomashi. La patología aparenta ser, sobre todo en el segundo caso, de índole psicológico. Los médicos usaron una lógica (y tuvieron una actitud)casi digna de House, no? Si tu dolencia es hipocondríaca, o sea, imaginaria, te damos una medicación de la misma característica y vía sugestión consiguieron aplacar la ansiedad de las pacientes… que se fueron igual de locas que como entraron. Supongo también que no siempre debe ser sencillo sugerir interconsultas a psiquiatría o que los pacientees las acepten así, sin más, pero estimo que sería una actitud médicamente correcta.
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Si, es lo que yo pensé en un primer momento.
Pero por otro lado, tal vez a estas mujeres les llevaría años poder hacer un avance en su locura, y por mas que esto es solo un parche, puede ayudarlas a lidiar con su locura temporalmente y poder seguir siendo funcionales.
Además, como haces para decirle a una mina que dice que se le inflama la piel cuando hay luna llena que esta loca y que tiene que ir a un psiquiatra? Obviamente esa persona no tiene percepción de su locura, pero tampoco se la puede obligar a ir a un psiquiatra. Y lo mas probable es que no vaya. Entonces el medico tiene dos opciones, o la engaña y le dice que esa medicación la va a ayudar, haciendo que las preocupaciones inmediatas de la paciente desaparezcan. O la envía al psiquiatra, al que probablemente no vaya, e incentive su sensación de que nadie le cree ni le presta atención, y que todos creen que esta loca porque no ven lo que le pasa. Lo que hace que rechace aun mas la idea de que tiene que ir a un psiquiatra por que son los otros los que no ven que ella tiene un problema real.
No digo que esté del todo bien, y creo que se debería incentivar a la paciente a que busque ayuda psiquiátrica, pero no descarto su utilidad en algunos casos muy particulares.
Y el primer caso me pareció peor, porque la mujer decía que solo le sucedía cuando había luna llena , como que se cree que es la «mujer-loba»
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Suyay dijo:
tal vez a estas mujeres les llevaría años poder hacer un avance en su locura, y por mas que esto es solo un parche, puede ayudarlas a lidiar con su locura temporalmente y poder seguir siendo funcionales.
Además, como haces para decirle a una mina que dice que se le inflama la piel cuando hay luna llena que esta loca y que tiene que ir a un psiquiatra? Obviamente esa persona no tiene percepción de su locura, pero tampoco se la puede obligar a ir a un psiquiatra. Y lo mas probable es que no vaya. Y el primer caso me pareció peor, porque la mujer decía que solo le sucedía cuando había luna llena , como que se cree que es la «mujer-loba»
Creo, como decís, que es muy difícil lograr una derivación a psiquiatría por esta vía, cuando el paciente viene a consultar por un padecimiento físico imaginario, originado en una patología mental. El tema es que el médico no puede obviar el problema de fondo: el síntoma no es dermatológico, es un síntoma hipocondríaco y si bien no podés cuestionar esta creencia del paciente, tampoco podés convalidarla dándole únicamente un tratamiento imaginario, por inocuo que sea.
La realidad es que si el médico puede recetar solución fisiológica y ésta tiene efecto sobre la paciente, es porque la sugestión que está operando es muy fuerte. La asimetría de la relación médico-paciente favorece esta sugestión sobre cierto tipo de pacientes. Creo que la idea es aprovechar justamente esta capacidad de influencia sobre la paciente para transferirle confianza hacia otro profesional que le va a poder brindar ayuda para su problema real. Normalmente estos pacientes no concurren solos a la consulta, con lo cual se suele hacer intervenir a un familiar que de algún modo se haga cargo de la situación. Además, alguien que consulta por síntomas como los que describís, suele tener cierto historial previo y otro tipo de síntomas (o más del mismo estilo) que sólo comentan una vez que se sugiere la derivación y que la tornan más justificable.
Con respecto a los dos casos que señalás, quizás sean ambos igual de graves pero en el primero el delirio está, al menos, acotado a cierto contexto específico -noches de luna llena- y en el segundo, la paciente parecía estar atravesando un cuadro más agudo de angustia, al menos al momento de la consulta.
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Igual tengamos en cuenta que estamos hablando de casos de patologías mentales claras. Quienes promueven la «medicina placebo» la proponen como un método de tratamiento para todo tipo de personas, en todo tipo de situación y para el tratamiento de condiciones reales, no imaginarias. Por ejemplo, en el tratamiento del Síndrome de Colon Irritable, Asma, etc…
Si los resultados de este análisis sitemático es correcto, el efecto placebo no es clínicamente significativo (salvando los casos patológicos del tipo que plantearon).
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Uhura dijo:
El tema es que el médico no puede obviar el problema de fondo: el síntoma no es dermatológico, es un síntoma hipocondríaco y si bien no podés cuestionar esta creencia del paciente, tampoco podés convalidarla dándole únicamente un tratamiento imaginario, por inocuo que sea.
La realidad es que si el médico puede recetar solución fisiológica y ésta tiene efecto sobre la paciente, es porque la sugestión que está operando es muy fuerte. La asimetría de la relación médico-paciente favorece esta sugestión sobre cierto tipo de pacientes. Creo que la idea es aprovechar justamente esta capacidad de influencia sobre la paciente para transferirle confianza hacia otro profesional que le va a poder brindar ayuda para su problema real.
Es verdad, el medico deberia utilizar su influencia para que el paciente asista a la consulta psiquiatrica.
Uhura dijo:
Normalmente estos pacientes no concurren solos a la consulta, con lo cual se suele hacer intervenir a un familiar que de algún modo se haga cargo de la situación.
No te creas, o sea, no te hablo de gente que vos la ves y decís «uh, esta está loca de atar», no, sino gente que anda lo mas normal por la vida pero que después tiene estas cosas.
Uhura dijo:
Además, alguien que consulta por síntomas como los que describís, suele tener cierto historial previo y otro tipo de síntomas (o más del mismo estilo) que sólo comentan una vez que se sugiere la derivación y que la tornan más justificable.
Si, concuerdo en que deben tener un historial previo probablemente, pero eso no significa que el medico que las atiende en una guardia tenga acceso a esta información. Probablemente si se haga visible después de una derivación.
Uhura dijo:
Con respecto a los dos casos que señalás, quizás sean ambos igual de graves pero en el primero el delirio está, al menos, acotado a cierto contexto específico -noches de luna llena- y en el segundo, la paciente parecía estar atravesando un cuadro más agudo de angustia, al menos al momento de la consulta.
Por eso mismo me parecía mas grave el primer caso. O sea, si, tal vez el segundo era mas agudo. Pero el primero parece mas retorcido por la introducción de una «creencia mística», por decirle de alguna manera.
Daneel Olivaw dijo:
Igual tengamos en cuenta que estamos hablando de casos de patologías mentales claras. Quienes promueven la «medicina placebo» la proponen como un método de tratamiento para todo tipo de personas, en todo tipo de situación y para el tratamiento de condiciones reales, no imaginarias. Por ejemplo, en el tratamiento del Síndrome de Colon Irritable, Asma, etc…
Si los resultados de este análisis sitemático es correcto, el efecto placebo no es clínicamente significativo (salvando los casos patológicos del tipo que plantearon).
Por supuesto que no se debería usar como tratamiento para todo el mundo. Pero hay enfermedades que hay que considerar el componente psicosomático que tienen, como el Colon irritable que vos mencionas.
Personalmente pienso que se deberían separar las enfermedades con un componente psicológico de las que no lo tienen, o que no es tan importante, porque obviamente todas las enfermedades nos afectan emocionalmente de uno u otro modo. Pero hubiera estado bueno que el estudio repitiera los estudios previamente realizados, mas que hacer un análisis de los resultados.
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Este es otro estudio que encuentra básicamente lo mismo. El placebo NO tiene efecto en las mediciones objetivas para el tratamiento del asma (capacidad pulmonar) pero un efecto igual al de una droga cuando se le pregunta al paciente cómo se siente. (Próximamente, entrada sobre esto… en cuanto haga el resto de lo que tengo que hacer xD )
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