20Sep/1118

Conducir bajo los efectos del placebo

Imaginemos que estamos haciendo un ensayo clínico para probar el efecto del alcohol en la capacidad de manejo. Nuestra hipótesis (y quizás el alcohol tenga algo que ver en ello) es que 2 pintas de cerveza van a mejorar el control al volante. Para decidir si mejora o no la capacidad de manejo hacemos que los sujetos realicen pruebas antes y después de la intervención, y además les damos a completar un cuestionario para que auto-evalúen qué tan bien manejaron.

No hace falta ser un genio para imaginar los resultados. Uno de los efectos del alcohol es una sensación de confianza; uno cree que está haciendo observaciones extremadamente profundas sobre la vida, el universo y todo lo demás, pero en realidad está balbuceando oraciones semi-coherentes. Así, las medidas subjetivas de manejo probablemente sean muy positivas, quizás culpando al otro conductor por el choque en cadena o afirmando que, en efecto, ese poste iba a toda velocidad. Las medidas objetivas obviamente van a contar otra historia, con una clara disminución de los reflejos y un aumento en el riesgo de colisiones. Conclusión: los borrachos manejan mal pero creen que lo hacen bien.

Ahora publicamos los resultados de esta experiencia en el New England Journal of Medicine (NEJM) y luego encontramos un editorial que dice algo como esto:

¿Qué aprendemos de este estudio? Los autores concluyeron que los reportes de los pacientes eran “poco confiables” ya que dijeron haber manejado mejor cuando en realidad lo hicieron peor – es decir, las experiencias subjetivas simplemente son falsas ya que ignoraron los hechos objetivos medidos por la prueba de manejo. ¿Pero es esta la interpretación correcta? Son las experiencias subjetivas lo que llevó a los sujetos a la academia de manejo en primer lugar. Vinieron porque manejaban mal y se sentían inseguros al volante, no porque tenían una disminución de los reflejos y aumento en el riesgo de colisiones. El hecho de que sintieran que manejaron mejor nos presenta una pregunta. ¿Qué es el resultado más importante, la medición objetiva o la subjetiva, la percepción del conductor o la del profesor de manejo?

Un sinsentido, ¿no? Bueno, algo casi idéntico fue lo que publicó el NEJM acompañando un paper comparando los efectos de diversos placebos con una droga de efectividad comprobada

No es secreto que uno de mis “temas” es el efecto placebo. Ya lo he discutido en un post anterior concluyendo que lo más probable es que el efecto placebo no sea de verdadera relevancia clínica. El diseño de este estudio lo comenté en el Capítulo 16 de Pienso, luego Dudo pero lo voy a repetir acá para quien no quiera tener que descargarse un archivo de audio y escucharlo… y además para rellenar un poco el post.

Se trató de un ensayo clínico en el que se evaluaban 4 intervenciones para el control del asma: Abuterol (una droga con efectividad comprobada), un inhalador placebo, acupuntura placebo (osea, acupuntura), y sin tratamiento. Las variables que se midieron fueron -y esto es importante- capacidad pulmonar medida mediante un aparato especial (FEV1) por un lado y el reporte subjetivo del paciente mediante una escala del 0 (sin mejoría) al 10 (muchísima mejoría). Una variable es una medición objetiva mientras que la otra es completamente subjetiva y, de hecho, no permite que el paciente diga que empeoró.

Sabiendo lo que sabemos sobre el efecto placebo lo esperable es que las medidas subjetivas muestren una gran mejoría aún sin tratamiento activo mientras que las objetivas apenas se inmuten. Y, alabado sea Sagan, eso fue exactamente lo que ocurrió:

En cuanto a la experiencia del paciente, en todos los casos en los que el tipo creía estar recibiendo un tratamiento efectivo, expresó la misma mejoría. El Abuterol tiene un poco más de efecto pero la diferencia no es estadísticamente significativa. Pero en lo que respecta a las mediciones objetivas -la capacidad pulmonar- la droga activa tuvo muchísima más efectividad que el resto de las intervenciones. Es de notar que aún el grupo que no recibió ninguna intervención mejoró y lo hizo a igual magnitud que los grupos placebo. Si no hacer nada es tan efectivo como un placebo… entonces podemos concluir que un placebo es tan efectivo como no hacer nada.

A mí me parece que el placebo es la borrachera de la medicina (frase robada inspirada en el excelente Mark Crislip). Te hace creer que estás mejor cuando en realidad es una ilusión. En este caso los pacientes con asma se podrían sentir mejor luego de una sesión de placebos pero su situación en realidad no había mejorado; su capacidad pulmonar seguía igual.

Un ocultamiento de los síntomas como ese no puede terminar en nada bueno. “No se preocupe por ese extraño bulto en su hernia, mientras usted se sienta bien y relajado, todo va a estar bien” o “Naaaa, sólo me tomé unas birras, puedo manejar lo más tranquilo”.

Comentarios (18) Trackbacks (0)
  1. Entiendo, visto así es realmente irrelevante. Sin embargo tiene un efecto bastante importante en la sensación de bienestar del paciente.

  2. Daneel, concuerdo con la idea de que si placebo es equivalente a la nada, es preferible la nada y me parece que esto es algo sobre lo que habría que concientizar a los médicos, suponiendo que el recetar un placebo sólo obedeciera a su decisión voluntaria (sabemos que hay muchos intereses en juego). Ahora bien, me parece que cuando se analiza el placebo desde el punto de vista del paciente, la cosa puede cambiar… No todos los pacientes son como los escépticos de este foro
    Hay mucha gente que necesita que alguien le asegure que poniéndose bajo la lengua tres gotitas de este líquido transparente tan parecido al agua, va a sentirse mejor… y resulta que se siente mejor, incluso sin importar qué pasó con los síntomas, si se atemperaron, si remitieron o no. La sugestión genera la sensación de bienestar. El bienestar subjetivamente experimentado no es una ilusión; la ilusión es la curación, la remisión concreta de los síntomas. Y a veces este estado anímico positivo también influye favorablemente sobre lo orgánico.
    Creo que los riesgos de un placebo están en que reemplacen a un tratamiento verdadero y le quiten al paciente la posibilidad de recibir un tratamiento real y de eficacia probada contra su enfermedad pero quizás haya usos menos censurables. Entiendo que es difícil establecer una línea demarcatoria que establezca qué es válido y qué no… Lo voy a seguir pensando.

  3. me pregunto si el efecto placebo disminuirá con la inteligencia y el escepticismo. O sea, alguien muy inteligente y escéptico a los tratamientos médicos experimentales, será realmente más propenso a decir (sin saber que está tomando placebo, pero sospechándolo) “no, la verdad que no siento ninguna mejoría con este tratamiento, debo estar en el grupo de control doctor, porque o no me dieron nada o la droga no funciona”

  4. Entiendo lo que decís, Uhura, pero mi punto es que sí es una ilusión y el paciente realmente no mejora. Por ejemplo el otro día escuchaba a Mark Crislip que comentaba de un estudio en el que se le daba un diario para que los pacientes de quimioterapia anotaran sus síntomas. Se les daba una intervención (me imagino que habría un ala placebo y una con tratamietno activo) y luego se les hacía llenar un formulario para que reporatan si hubo mejoría. Los que tomaron placebo efectivamente dijeron que se sentían mejor y que sus nauseas habían disminuído; pero cuando los investigadores analizaron los diarios… ninguna diferencia. Seguían vomitando lo mismo que antes y con la misma cantidad de nauseas.

    @N3RI
    No sé, en principio no creo que sea así. Pero quién sabe.

  5. Me parece que en ese caso lo que se está considerando sería como un efecto “plus” del medicamento, que nada tiene que ver con el medicamento en si, sino con la percepción del paciente en cuanto a la toma de un medicamento. Pero hay que considerar que esa percepción podría ser tanto positiva como negativa. Hay personas que tienen una cierta reticencia a tomar medicamentos porque piensan que van a tener alguna reacción adversa (que, en mi opinión, son los más propensos a volcarse a las terapias alternativas). Entonces al tomar un placebo podrían reportar un empeoramiento de sus síntomas, de la misma forma que algunos reportan una mejoría. O sea, lo que quería decir es que hay como un efecto “plus” que tienen todos los medicamentos, y que es lo que en el caso del placebo llamamos efecto placebo, que depende enteramente de la psicología del paciente y que podría ser tanto positivo como negativo.
    Obviamente que no estoy a favor de recetar placebos, salvo que el paciente tenga un problema psiquiátrico grave y este bajo tratamiento psiquiátrico. Pero hay que considerar este efecto en la sensación de bienestar del paciente, especialmente en aquellas intervenciones que son muy invasivas y/o dolorosas, ya que es importante que el paciente tenga una buena predisposición, porque probablemente eso haga que tenga una mejor adherencia al tratamiento. Así que por mí si a un tipo le están haciendo quimioterapia y dice que se siente mejor si se pone una pirámide de vidrio en la cabeza, que se la ponga.

  6. Cómo se llama el efecto por el cual un paciente experimenta mejoría en los síntomas luego de ver a un médico aún sin haber recibido ninguna medicación? Me ha pasado un par de veces. No sé si es por lo abultado de la factura o porque mi cerebro es un desgraciado.

  7. Pucha, acabo de salir del medico y me siento peor,no es broma. Depende de la simpatía del profesional, en este caso era un amargo de primera categoría. Hubiera agradecido una oleada de efecto placebo.

  8. Encontré este video que explica muy bien el efecto placebo. Está en inglés.

    [url=http://vimeo.com/20330641][/url]

  9. En algunos casos se confunde el efecto placebo con la vuelta a la media, y otra serie de cosas, sobreestimando el poder que tiene el efecto placebo para “tratar” enfermedades.

    Ahora, eso de que la gente se vuelve adicta al efecto placebo no lo sabia…o sea que si tiene un efecto físico comprobado la creencia de que algo nos hará bien/mal.

  10. Suyay dijo:
    Encontré este video que explica muy bien el efecto placebo. Está en inglés.

    Muy bueno el video, super útil para pasarlo a gente que no entiende bien el concepto

    Nunca dejan de asombrarme los ejemplos de las diferencias en efectividad en relación a la presentación (colores, formas, etc), me resulta muy interesante.

  11. Kay dijo:
    Muy bueno el video, super útil para pasarlo a gente que no entiende bien el concepto

    Si, yo pensé lo mismo. Lastima que no esta en español.

    Kay dijo:
    Nunca dejan de asombrarme los ejemplos de las diferencias en efectividad en relación a la presentación (colores, formas, etc), me resulta muy interesante.

    Si, es re loco. No tenía idea de todo eso.

  12. Lo de el sabor si lo sabia pero lo de colores no aunque me parece absolutamente lógico (¿será según la cultura? a mi me daría lo mismo que sea de color o blanco, en cambio el sabor si me sería llamativo) , más si tiene particularidades que lo complejicen estéticamente, es su caja también será, y en su aplicación.

  13. Lo de los colores si, tiene que ver con percepciones culturales. Si las pastillas placebo fueran de color negro, surtirían un menor efecto que una pastilla blanca. El negro esta asociado con la muerte, etc, etc en nuestra cultura. Ahora, si le dieras un placebo de color negro a una persona de una tribu que asocia el color con algo positivo (como la fertilidad, al asociarlo con la tierra negra, por ejemplo), la persona lo asociaría de forma positiva.

  14. ryomashi dijo:
    Lo de los colores si, tiene que ver con percepciones culturales. Si las pastillas placebo fueran de color negro, surtirían un menor efecto que una pastilla blanca. El negro esta asociado con la muerte, etc, etc en nuestra cultura. Ahora, si le dieras un placebo de color negro a una persona de una tribu que asocia el color con algo positivo (como la fertilidad, al asociarlo con la tierra negra, por ejemplo), la persona lo asociaría de forma positiva.

    Sabes que ahora me doy cuenta que nunca vi una pastilla negra. Pero es verdad, hay un temita con los colores. Me acuerdo una vez en una clase dijeron que el cartel de una farmacia nunca tiene que ser rojo, porque la gente lo asocia con la sangre y la enfermedad.

  15. Yo que sé algo de diseño lo tengo claro a la hora de usar colores y que generan estos en las personas (por eso os colores verdes de las notas de las profesoras, se recomienda no usar rojo ya que es percibido como un “reto”, algunos usa rojo para notas del tipo “1,2,3”), pero preguntaba si un estudio hablaba sobre esto respecto a las pastillas placebo.
    Pensando en una pastilla negra… Hay una anécdota que dice que la lata de gaseosa de aluminio se creó mucho antes de ser usada por bebidas, el problema era que la gente desconfiaba al no poder ver que había adentro (recordemos que se usaban-usan botellitas de vidrio)… nosotros ahora le entramos a la lata sin prejuicio (o con el prejuicio de que no hay nada raro) jajja.

    _

  16. Supongo que primero deben haber empezado por el enlatado de conservas, que antes de que aparecieran las latas se guardaban en frascos de vidrio.


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